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南平市人民政府关于印发南平市城乡居民医疗救助办法的通知

发布时间:2018-01-09 08:53 来源:南平市人民政府办公室 字体:【大】 【中】 【小】

各县(市、区)人民政府,武夷新区管委会,市人民政府各部门、各直属机构,各大企业,各大中专院校:

《南平市城乡居民医疗救助办法》经市政府第19次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

                           南平市人民政府

20171228

(此件主动公开)



南平市城乡居民医疗救助办法

第一章  

第一条 根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系的实施意见的通知》(闽政办﹝201610号)、《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省财政厅 福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》(闽医保办﹝201751号)、《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省民政厅关于进一步做好医疗救助有关工作的通知》(闽医保办﹝201796号)、《福建省财政厅 福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发<福建省城乡医疗救助基金管理暂行办法>的通知》(闽财社〔201720号)和《南平市人民政府关于印发〈南平市特困人员救助供养办法(试行)〉的通知》(南政综〔201772号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称城乡居民医疗救助,是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的城乡困难家庭人员,实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。

第三条 城乡居民医疗救助的指导思想:进一步完善多层次的城乡居民医疗救助体系,建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的医疗救助制度,做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的政策衔接,统筹集中各类医疗救助资金,加大医疗救助力度,切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题,努力实现困难群众病有所医的目标。

第四条 城乡居民医疗救助遵循下列基本原则:

(一)救急、救难、公平、便捷。

(二)市级统筹、属地管理。

(三)救助水平与筹资规模相适应。

(四)政府主导、社会参与,政府救助与社会扶助相结合。

(五)与基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险等制度相衔接。

第二章  医疗救助对象

第五条 医疗救助对象是具有当地户籍、符合救助条件的城乡居民,分为四类:

第一类:城乡特困人员(原农村五保供养对象;城市三无人员,即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人);

第二类:低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命五老人员)、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人(指持有第二代中华人民共和国残疾人证,参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾,残疾等级为二级(含二级)以上的人员);

第三类:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者;

低收入家庭是指经民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭;

重病指以下22类疾病:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗塞、I型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下列、慢性髓细胞白血病、血友病、苯丙酮尿症。

第四类:因病致贫家庭重病患者(因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭)。

第三章  医疗救助范围

第六条 城乡居民医疗救助,主要是资助重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险,并保障救助对象在住院、门诊等就医方面的医疗需求。

医疗救助执行现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。

第七条 下列情形不属于医疗救助范围:

(一)基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录范围以外的费用。

(二)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

(三)因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费。

(四)因镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用。

(五)未按规定办理相关手续,在非定点医疗机构就医所发生的费用(抢救费用除外)。

(六)国家、省、市规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

第四章  医疗救助方式和标准

第八条 医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展。

(一)资助参加城乡居民基本医疗保险

对第一、二类救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费给予全额资助。

(二)特殊门诊救助

对第一、二类救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的给予门诊医疗救助,救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%。年度最高救助限额2000元。

(三)住院救助

第一、二类救助对象在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,在年度最高救助限额20000元内,第一类救助对象按90%、第二类救助对象按70%的比例给予救助。

(四)一次性定额救助

第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后,个人自付仍有困难的,可申请一年一次性定额救助,年度最高救助限额2000元。

(五)重特大疾病救助

对患重特大疾病的医疗救助对象,在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付。对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的,可申请重特大疾病医疗救助,年度最高救助限额10000元。

第九条  重性精神病人(指经卫计部门指定的精神卫生专业机构确诊、危险性评估在三级以上的严重精神障碍患者)参照第二类对象给予医疗救助,中央和省上有其他相关精神和要求,另行制定专门的医疗救助办法。重性精神病人的医疗救助应与各地开展的严重精神障碍患者肇事肇祸问题专项治理工作相衔接。

第五章  医疗救助程序

第十条  医疗救助实行一站式即时结算,由定点医疗机构在结算时先扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险报销费用和医疗救助补助的费用,参保救助对象只需结清个人应承担的费用。

第一、二类救助对象住院和特殊门诊救助程序为:救助对象持社会保障卡到定点医疗机构就诊,定点医疗机构按照医疗救助的有关规定,为救助对象提供医疗救助费用一站式即时结算服务,垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用,救助对象只需支付自付部分。

第十一条  一次性定额救助、重特大疾病救助程序为:

(一)建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象申请重特大疾病救助,应如实填写《困难群众医疗救助申请表》(以下简称《申请表》),由所在地医保中心管理部直接予以审核并发放救助金。

(二)一次性定额救助申请对象、重特大疾病救助其他申请对象(含因病致贫家庭重病患者),应持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(发票)、医疗费用清单、医保结算单等及社会保障卡、身份证、本人(或监护人)银行账号等,向所在地医保中心管理部提出申请,如实填写《申请表》, 并签署《救助申请家庭经济状况查询授权书》(以下简称《授权书》)。医保中心管理部受理申请后,将《申请表》转到申请人户籍(居住)所在地的乡镇(街道),由乡镇(街道)在15个工作日内完成入户调查、公示、签署审核意见后,报送医保中心管理部;同时将申请对象名单及其《授权书》转到县级民政部门,委托核对申请对象家庭经济状况,县级民政部门在2个月内将核对结果交回医保中心管理部。医保中心管理部收到乡镇签署审核意见的《申请表》和民政部门核对结果后,在7个工作日内按照有关规定予以审核后发放救助金。

第十二条  一站式即时结算服务外,其他医疗救助资金采取社会化形式发放给救助对象。

第十三条  各类基金(资金)支付程序,按照城乡基本医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助的顺序进行。

第六章  医疗救助服务

第十四条  南平市基本医疗保险定点医疗机构作为城乡医疗救助的定点医疗机构,按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录范围为城乡医疗救助对象提供医疗服务。

第十五条 对确需到上级定点医疗机构或跨统筹区异地医院就诊的医疗救助对象,应按南平市城乡居民基本医疗保险的有关规定履行转诊或备案手续。

第十六条 第一、二类医疗救助对象在定点医疗机构住院期间,院方对其住院床位费、护理费给予减收50%的优惠,大型设备检查费、手术项目费用给予减收20%的优惠。

第十七条 定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,保证服务质量,合理检查、合理用药、合理收费,不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第七章  医疗救助基金筹集

    第十八条 城乡医疗救助基金来源主要包括公共财政预算安排的资金、彩票公益金安排的资金、上级财政补助资金、社会各界捐赠用于医疗救助的资金、城乡医疗救助基金形成的利息收入和按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第十九条 城乡医疗救助基金的筹集原则上按照省定标准执行。财政补助标准执行省上按比例实行分档补助,各县(市、区)财政部门根据上年度12月底各类医疗救助对象人数,确保第一、二类救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费所需资金和政府补助配套资金足额到位,所需资金由各县(市、区)政府单独纳入财政预算。省对市县的城乡医疗救助财政补助资金统一拨入市财政专户。县级财政配套补助资金由市级财政先行代垫,年终通过上下级结算方式上解市级财政。

第八章  医疗救助基金拨付

第二十条 市财政部门在社会保障基金财政专户中建立城乡医疗救助基金专账,用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务,实行分账核算、专项管理、专款专用。

市医疗保障基金管理中心设立一个城乡医疗救助基金支出户(以下简称支出户),主要用于接收财政专户拨入的基金,支付基金支出款项,包括对救助对象符合规定的不能通过一站式即时结算的医疗费用补助支出。支出户的利息收入应定期缴入社保基金专户,并纳入城乡医疗救助基金管理。

支出户除向定点医疗机构结算垫付医疗费用、向医疗救助对象支付救助资金外,不得发生其他支出业务。支出户原则上通过转账方式支付。

第二十一条 资助医疗救助对象参保的,由市医疗保障基金管理中心各县(市、区)管理部将符合救助条件的医疗救助人数、参保资助标准及资金总量提供给当地财政部门,经当地财政部门确认后分别报市医保局和市医保中心。

第二十二条 定点医疗机构所垫付的医疗救助资金情况,应当在规定时间内报当地医疗保障经办机构审核后, 经市医疗保障经办机构汇总审核后向市财政部门提出支付申请,市财政部门通过城乡医疗救助基金专账核拨至市医疗保障基金管理中心支出户。

第二十三条 需要事后救助的,由医疗救助对象个人按规定出具基本医疗保险的待遇支付审核表或医疗费用结算单、定点医疗机构复式处方等能够证明合规医疗费用的有效凭证,在规定时间内报当地医疗保障经办机构审核,经市医疗保障基金管理中心汇总审核后向市财政部门提出申请,市财政部门通过城乡医疗救助基金专账核拨至市医疗保障基金管理中心支出户。

    第二十四条 建立城乡医疗救助基金定期对账制度,市财政部门、医疗保障基金管理中心应按照规定认真做好对账工作,每年不少于两次;年度末,医疗保障基金管理中心应按要求向市财政部门报送年度执行情况及相关说明。

第九章  医疗救助基金管理

第二十五条 救助基金实行市级统筹、财政专户管理。年终如有结余,可按预算法规定结转下一年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%

第二十六条 医疗救助基金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用,必须全部用于救助对象的医疗救助,不得用于医疗救助工作经费和人员经费。

对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费不予结算。

任何单位和个人不得截留、挤占、挪用城乡医疗救助基金,不得向救助对象收取任何管理费用。

第二十七条 城乡医疗救助基金的筹集和使用情况,应积极主动向社会公开,接受社会监督。城乡医疗救助对象和救助金额等情况应每季度在村(居)委会张榜公布,并接受群众监督。

第二十八条 各级财政、医疗保障部门应建立健全城乡医疗救助绩效评价制度,制定绩效目标和相应的指标体系,并在基金运行期间按照绩效目标对基金使用情况开展跟踪监督和绩效评价。

第二十九条 各级医疗保障部门应会同卫生计生等部门,定期检查定点医疗机构提供医疗服务情况,对医疗服务质量差、违反有关规定的,暂缓或停止拨付其垫付的资金,并依据服务协议条款对违规行为依规查处。

第三十条 医保、财政、监察、审计等部门要加强对基金使用情况的监督检查。

第三十一条 发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人,按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息,骗取上级补助的,除责令立即纠正、扣回、停拨上级补助资金外,还应按规定追究有关单位和人员的责任。

第十章  组织与实施

第三十二条 医疗救助实行政府主导、医保主管、部门协作、社会参与的运行机制。对于医疗救助政策难以解决的个案问题,各县(市、区)政府应及时反馈,提出解决问题的建议;医保部门要充分利用社会救助协调工作机制,专题研究解决措施。

第三十三条 各级政府应切实加强领导,精心组织,认真实施,为医疗保障经办机构配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合,加强制度衔接,为做好医疗救助工作提供有力支持。

第三十四条 医保部门主管医疗救助工作,负责完善医疗救助制度,确保基金均衡合理使用,确保救助对象最大程序受益。负责做好年度医疗救助基金预决算的编制和医疗救助的具体实施,负责医疗救助对象的医疗救助费用一站式即时结算服务。

第三十五条 财政部门负责医疗救助基金的筹集,年度医疗救助基金预算审核、拨付,并提供工作经费保障。

第三十六条 卫生计生部门加强对定点医疗机构的监管,规范医疗服务行为,督促落实医疗优惠政策,并将计划生育特殊家庭成员名单及时提供给医保经办机构。

第三十七条 民政部门负责城乡特困人员、低保对象、重点优抚对象的认定,并将名单及时提供给医保经办机构。

第三十八条 农业部门负责建档立卡贫困人口的认定,并将名单及时提供给医保经办机构。

第三十九条 残疾人联合会负责重度残疾人的认定,并将重度残疾人名单及时提供给医保经办机构。

第四十条 审计、监察部门负责对医疗救助基金的审计监督,确保资金安全和合理使用。

第四十一条 建立健全医疗救助工作的民主监督机制,接受群众的社会监督,做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

第十一章  

第四十二条 南平市财政局、医疗保障管理局应根据实际情况及时做出调整,并报南平市人民政府备案后实施。

第四十三条 本办法由南平市医疗保障管理局负责解释。

第四十四条 本办法自201811日起实施,南平市人民政府2016年出台的《南平市城乡医疗救助办法》(南政综〔2016115号)同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:市委办公室、市委各部门,南平军分区,各人民团体。

市人大常委会办公室,市政协办公室,市纪委办公室,

市法院,市检察院。

各民主党派南平市委员会。

  南平市人民政府办公室                                   20171228日印发

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